Wie sieht die GKV-Leistungserstattung im Bereich Zahnersatz aus?
Die höchsten Kosten entstehen bei Zahnersatzmaßnahmen, bei den die Patienten mit zur Kasse gebeten werden. Grundsätzlich leistet die GKV nur für Regelversorgungen im Bereich Zahnersatz. Regelversorgung zählt nicht immer zu den ästhetischsten Lösungen. Besteht ein Patient auf eine hochwertige und ästhetische Zahnersatzmaßnahme, hat dieser seinen Anspruch auf Leistungserstattungen von seitens der GKV bedeutend eingegrenzt oder gar verspielt. 2005 wurden Festzuschüsse eingeführt, die befundorientiert festgelegt sind. Das heißt, je nach Befund gibt es einen festen Betrag als Zuschuss von der GKV, der nur bei einer medizinisch notwendigen Regelversorgung ausgezahlt wird. Im Schnitt liegen die Festzuschüsse etwa bei der Hälfte der Kosten der Regelversorgung. Für die Kostendifferenz muss der Patient aufkommen, außer er hat eine Zahnzusatzversicherung, die diese Koten abdeckt.
Fester und loser Zahnersatz
Zum festen Zahnersatz zählen Teleskopkronen, Kronen und Brücken. Loser Zahnersatz sind herausnehmbare Teil- und Vollprothesen. Vor jeder Zahnersatzmaßnahme erstellt der Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan, der bei der GKV eingereicht werden muss. Im Heil- und Kostenplan sind die Daten des Zahnbefunds, von der Kasse im Rahmen der Regelversorgung festgelegten Zahnersatz und die ggf. davon abweichende Therapieplanung zur ggf. besseren Versorgung.
Als Regelversorgung wird eine medizinisch notwendige Versorgung mit funktionell ausreichendem, zweckmäßigen und kostengünstigen Zahnersatz gesehen. Eine gleichartige Versorgung beinhaltet die Leistungen der Regelversorgung und geht noch über diese hinaus, da aus optischen oder kosmetischen Gründen zusätzliche Verblendungen eingesetzt werden. Bei dieser gleichartigen Versorgung erhält der Patient die Festzuschüsse der Regelversorgung, weitere Leistungen, für die zusätzliche Dinge bekommt, er nicht erstattet.
Bei andersartiger oder hochwertiger Versorgung, die in der Regel nicht im Rahmen der Regelversorgung entspricht, bekommt der Patient ebenfalls nur den Festzuschuss für eine entsprechende Regelversorgung. Somit muss der Patient für die Material- und Laborkosten sowie den zahnärztlichen und zahntechnischen Mehrkosten selbst aufkommen.
Bei Zahnersatz ist auch zu beachten, dass ein festsitzender Zahnersatz eine höhere Priorität hat als ein herausnehmbarer Zahnersatz. Entsprechend leistet die GKV dann nur für einen festsitzenden Zahnersatz.
Implantate und implantologische Leistungen
Kassenleistungen erhalten Patienten für Implantate und implantologische Leistungen nur in Ausnahmefällen. Im Falle einer medizinischen Notwendigkeit mit mehreren zutreffenden Ausnahmebedingungen kann ein Patient tatsächlich Erstattungen von der GKV erhalten. Eine grundlegende Bedingung hierfür ist, dass es sich um eine Regelversorgung handelt. Ansprüche können bei einer generalistischen Nichtanlage von Zähnen, bei angeborenen Kieferfehlbildungen oder bei Kieferdefekten infolge von Spastiken, Unfällen, Tumoren oder Zysten, welche eine Versorgung im konventionellen Bereich nicht möglich macht erhoben werden. Bei Implantaten und implantologische Leistungen erhalten die Patienten einen Festzuschuss, der anhand des Leistungskatalogs der Regelversorgung entspricht.
