Wenn die Zahnzusatzversicherung nicht zahlt

Sie sind auf der Suche nach einer Zahnzusatzversicherung? Sie haben bereits eine Zahnversicherung abgeschlossen, der Leistungsfall ist eingetreten und Ihre Zahnzusatzversicherung zahlt nicht? In beiden Fällen ist es wichtig, auf Details im Versicherungsvertrag zu achten. Sie geben Aufschluss darüber, wann Ihre Zahnversicherung zahlt und wann nicht. Zu den wichtigsten Vertragsbestimmungen gehören unter anderem der Beginn des Versicherungsschutzes, die medizinische Notwendigkeit, Wartezeiten und anfängliche Leistungsbegrenzungen. Welche Bedeutung diese Bestimmungen haben - informieren Sie sich hier!

Auf die Vertragsinhalte der Zahnzusatzversicherung kommt es an!

Die Zahnversicherung zahlt nur dann, wenn die Leistungen auch Inhalt des Versicherungsvertrags sind. Wer bereits eine Zahnversicherung abgeschlossen hat, sollte vor Inanspruchnahme von zahnmedizinischen Leistungen die Versicherungsbedingungen sorgfältig lesen. Anderes gilt für diejenigen, die auf der Suche nach einer Zahnzusatzversicherung sind und die Leistungen der einzelnen Tarife miteinander vergleichen können. Die größten Ausgaben verursacht der Zahnersatz, der je nach Versicherung in vollem Umfang oder prozentual übernommen wird. Zum Zahnersatz werden alle Maßnahmen gezählt, bei denen der ganze Zahn oder Teile davon ersetzt werden, wozu Kronen, Brücken, Implantate und auch herausnehmbare Zahnprothesen gehören. Weitere wählbare Versicherungsbausteine sind die Zahnprophylaxe und die Zahnbehandlung. Während zur Zahnprophylaxe die professionelle Zahnreinigung und begleitende Vorsorgemaßnahmen gegen Karies und Parodontose zählen, fallen unter die Zahnbehandlung alle Maßnahmen, die den Zahn in seiner Substanz nicht gefährden, zum Beispiel Zahnfüllungen. Grundsätzlich zahlt die Zahnzusatzversicherung nur die Maßnahmen, die im Versicherungsvertrag genannt sind, was gleichermaßen für den im Tarif genannten prozentualen Anteil gilt. 

Wenn der Versicherungsfall vor Vertragsbeginn eintritt

Eine Zahnversicherung zahlt grundsätzlich erst dann, wenn bereits Versicherungsschutz besteht. Tritt der Versicherungsfall vor Vertragsbeginn ein, zahlt auch die Zahnzusatzversicherung nicht. Das bedeutet, dass Versicherungsnehmer rechtzeitig eine Zahnversicherung abschließen sollten, also noch bevor der Zahnarzt Behandlungsbedarf an einem Zahn oder mehreren Zähnen feststellt. Relevant ist der Zeitpunkt, in dem der Zahnarzt zum ersten Mal den Behandlungsbedarf erkannt und eine Behandlung angeraten hat. Dabei spielt es keine Rolle, ob die Maßnahme zu diesem Zeitpunkt bereits akut notwendig war. Mit Eintritt des Versicherungsfalls wird der Versicherer seine Leistungspflicht prüfen. Dies geschieht dadurch, dass der Versicherungsnehmer die gewünschten Auskünfte selbst einholt oder seinen Zahnarzt von der ärztlichen Schweigepflicht entbindet. Insoweit ist es nicht möglich, bezüglich dieses Zeitpunktes zu tricksen und ihn zeitlich zu verlagern. 

Denken Sie an Wartezeiten und Leistungsbegrenzungen in den ersten Versicherungsjahren

Dass die Zahnzusatzversicherung eine Kostenübernahme ablehnt, könnte auch daran liegen, dass sich der Vertrag noch in der Wartezeit befindet. Ob Wartezeiten einzuhalten sind, ist abhängig vom jeweiligen Zahnzusatztarif. Manche Tarife sehen Wartezeiten vor, andere nicht. Auch kann es Unterschiede in den einzelnen Bereichen geben. Häufig ist es der Zahnersatz, bei dem Wartezeiten eingehalten werden müssen, deren Dauer variieren kann. Manchmal beziehen sich die Wartezeiten auch auf die Zahnprophylaxe und die Zahnbehandlung. Aufschluss darüber geben die jeweiligen Vertragsbedingungen.

Nicht nur die Wartezeit schränkt die Leistung der Zahnzusatzversicherung ein. Das gilt auch für die anfänglichen Leistungsbegrenzungen, sodass es bis zu sechs Jahre dauern kann, bis der Versicherungsnehmer die volle Leistung in der Zahnzusatzversicherung beanspruchen kann. Auch hier variieren die einzelnen Zahnzusatztarife bezüglich der Höhe der Begrenzung der Leistungen und ihrer Dauer. Üblich ist außerdem, dass die Leistungen der Zahnzusatzversicherung bei Leistungsbegrenzung in den Anfangsjahren kumuliert berechnet werden. Das bedeutet, dass sich die Inanspruchnahme von Leistungen im ersten Jahr auf die Leistungen der Folgejahre mindernd auswirken. 

Oft vergessen: Die medizinische Notwendigkeit

In den Versicherungsbedingungen jeder Zahnzusatzversicherung ist der Passus enthalten, dass eine Zahnersatzmaßnahme oder Behandlung nur unter der Voraussetzung erstattungsfähig ist, dass sie medizinisch notwendig ist. Was das bedeutet, hat der Bundesgerichtshof in einem Urteil vom 29. November 1978 - Az. IV ZR 175/77 - entschieden. Maßgeblich ist diesbezüglich die Rechtsprechung, da eine Definition des Begriffs der medizinischen Notwendigkeit in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) fehlt. Bezogen auf die Zahnmedizin ist eine Behandlung dann eine medizinische Notwendigkeit, wenn es keine Verlangensleistung von Seiten des Patienten ist. Weitere Voraussetzung ist außerdem, dass die Behandlung wirtschaftlich, nach objektiven medizinischen Befunden und heutigen Erkenntnissen vertretbar und sinnvoll ist. Sieht also der behandelnde Zahnarzt eine zahnärztliche Maßnahme als notwendig an und ist sie auch geeignet, den Behandlungserfolg herbeizuführen, dann ist sie als medizinisch notwendig anzusehen. Und nur dann erfolgt eine Kostenübernahme durch die Zahnversicherung. 

GKV und private Zahnversicherung: Belohnungen für regelmäßige Vorsorge 

Sowohl die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) als auch viele private Zahnzusatzversicherungen belohnen Versicherungsnehmer, wenn sie die regelmäßige Vorsorge in Anspruch nehmen und dies im Bonusheft dokumentieren. Ohne Bonus zahlt die GKV nur 50 Prozent der durchschnittlichen Kosten für die Regelversorgung, während sich der Festzuschuss ab dem sechsten Jahr auf 60 Prozent und nach zehn Jahren auf 65 Prozent erhöht. Dementsprechend gibt es Tarife in der Zahnzusatzversicherung, die die Leistung vom Führen eines Bonusheftes abhängig machen oder mit einer höheren Kostenerstattung belohnen.